Convocation chez le médecin-conseil de la CPAM : ce qu'il décide, ce qu'il ne décide pas, comment contester

Qui est le médecin-conseil, et pour qui il travaille

Le courrier porte l'en-tête de votre caisse primaire et vous convoque « au service médical ». Beaucoup de victimes y voient un rendez-vous de soins ou, à l'inverse, une mise en cause. Ce n'est ni l'un ni l'autre. Le médecin-conseil — le texte dit « praticien-conseil » — est un médecin salarié de l'Assurance Maladie, rattaché au service du contrôle médical. Sa mission est fixée par l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale : le contrôle porte sur « tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service » des prestations d'assurance maladie, maternité et invalidité, et des prestations d'accident du travail. En clair, il vérifie que ce que la caisse vous verse est médicalement justifié : la durée d'un arrêt, la réalité d'une incapacité, la date à laquelle un état cesse d'évoluer.

Il n'est pas votre médecin : il ne vous soigne pas, ne prescrit rien et ne modifie pas votre traitement. Il n'est pas non plus le médecin de votre employeur, ni celui de l'assureur du responsable de votre accident. Il est tenu au secret médical comme tout médecin : votre employeur reçoit la décision administrative de la caisse — fin des indemnités, date de consolidation, taux — jamais le contenu médical de l'examen.

La confusion vient de ce que quatre médecins différents peuvent vous examiner après un accident, pour quatre raisons différentes. Les distinguer est la première protection.

Un même mot, « médecin-conseil », désigne donc deux réalités opposées : celui de la caisse, qui contrôle, et celui de la victime, qui défend. Cette page ne parle que du premier.

La convocation : pourquoi vous, et ce qui se passe si vous n'y allez pas

Une convocation n'est pas une accusation. Le service médical convoque pour des raisons ordinaires : un arrêt qui se prolonge au-delà des durées habituellement observées pour une pathologie donnée, des arrêts répétés, une prolongation qui ne correspond pas aux pièces du dossier, un signalement après une contre-visite organisée par l'employeur, ou simplement le passage d'une étape — la fin d'un arrêt de longue durée, l'approche de la consolidation après un accident du travail, l'évaluation des séquelles, l'examen d'une demande de pension d'invalidité. Dans ces derniers cas, l'examen n'est pas un contrôle au sens d'une suspicion : c'est l'acte par lequel la caisse va prendre une décision qui vous concerne.

Vous rendre à la convocation est une obligation. L'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale conditionne le versement des indemnités journalières au respect de quatre règles : observer les prescriptions du médecin, se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical, respecter les heures de sortie et s'abstenir de toute activité non autorisée. En cas de manquement, la caisse peut retenir tout ou partie des indemnités. L'article L. 315-2 le dit encore plus directement : lorsque l'assuré refuse de se soumettre au contrôle, la caisse suspend les indemnités journalières.

Un empêchement réel — hospitalisation, rendez-vous médical impossible à déplacer, impossibilité physique de se déplacer — se signale avant la date, par écrit, en demandant un report. Une absence non expliquée, elle, se lit comme un refus. Si votre état ne vous permet pas de vous déplacer, dites-le : l'examen peut avoir lieu à domicile. Et si vous changez d'adresse ou séjournez ailleurs pendant l'arrêt, la caisse doit le savoir ; une convocation envoyée à une adresse que vous n'avez pas mise à jour vous sera opposée.

Dernier point souvent ignoré : la convocation ne vise pas seulement les arrêts maladie. Après un accident causé par un tiers, vous êtes en arrêt indemnisé par la caisse, qui exercera ensuite son recours contre l'assureur du responsable. Le contrôle médical s'exerce exactement de la même façon, et ce que vous avez déclaré dans le questionnaire « accident causé par un tiers » est déjà dans votre dossier.

Comment se déroule l'examen, et ce que vous devez apporter

L'examen est court — souvent moins d'une demi-heure — et il n'a pas la forme d'une consultation. Le médecin-conseil a lu votre dossier avant de vous recevoir : les avis d'arrêt successifs et leurs motifs, les prescriptions remboursées, les hospitalisations, les examens pris en charge. Il vous interroge sur l'accident, sur votre état actuel, sur vos traitements, sur votre activité professionnelle et sur ce que vous pouvez ou non faire au quotidien. Il procède ensuite à un examen clinique orienté par le motif de l'arrêt : mobilité d'une articulation, douleur, force, équilibre, et pour un retentissement psychique, un entretien.

Il ne vous demandera pas vos pièces, parce qu'il estime les avoir. C'est précisément pourquoi il faut les apporter. Le dossier de la caisse contient ce qui a été remboursé, pas ce qui a été constaté : le compte rendu de la dernière consultation chez le chirurgien, le résultat d'une IRM récente, le courrier du kinésithérapeute, la lettre du psychiatre, la liste des traitements en cours. Un médecin-conseil qui a sous les yeux un compte rendu opératoire daté de trois semaines ne conclut pas comme celui qui ne voit qu'une suite d'arrêts de travail. Demandez à votre médecin traitant un courrier daté résumant l'évolution et les raisons de la poursuite de l'arrêt : c'est la pièce qui pèse le plus. Si vous ne détenez pas vos comptes rendus, la page consacrée à la demande de son dossier médical explique comment les obtenir vite.

Répondez précisément, sans minimiser ni dramatiser. Le « ça va mieux » de politesse est la phrase la plus coûteuse de l'entretien : elle est notée telle quelle. Décrivez ce que vous ne pouvez pas faire, avec des exemples concrets — porter, rester assis, conduire, monter un escalier, dormir — et la durée depuis laquelle cela dure. Si vous avez repris une activité partielle ou un mi-temps thérapeutique, dites-le ; si une intervention ou une rééducation est programmée, donnez la date.

Vous ne repartez pas avec une décision. Le médecin-conseil rend un avis au service administratif de la caisse, et c'est la caisse qui vous notifie, par courrier, ce qu'elle en déduit. C'est ce courrier qui fait courir les délais.

Ce que le médecin-conseil peut décider

L'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale pose la règle : les avis du service du contrôle médical s'imposent à l'organisme de prise en charge. La caisse ne discute pas l'avis de son médecin ; elle l'applique. Voici les décisions qui en découlent le plus souvent, ce qu'elles changent pour vous, et la page qui traite chacune en détail.

Ce qu'il ne peut pas décider

La liste de ce qui lui échappe compte autant que la précédente, parce que c'est là que se nouent les malentendus les plus coûteux.

Votre aptitude à reprendre. Le médecin-conseil peut estimer qu'un arrêt n'est plus justifié ; il ne peut pas vous déclarer apte à votre poste. L'aptitude, les restrictions, les aménagements et l'inaptitude relèvent du seul médecin du travail (article L. 4624-4 du code du travail), lors de la visite de reprise. Une fin d'indemnités journalières vous ramène devant votre employeur, pas à votre poste de travail tel qu'il était.

Votre indemnisation par l'assureur. Après un accident causé par un tiers — accident de la route, chute chez un commerçant, agression —, la réparation de vos préjudices obéit au droit commun : c'est l'expertise médicale, amiable ou judiciaire, qui fixe la consolidation, le déficit fonctionnel et les autres postes. La date retenue par la caisse ne lie ni l'assureur ni l'expert, et la fin de vos indemnités journalières ne signifie pas que vous êtes consolidé au sens du dommage corporel. Le déroulement de l'expertise médicale décrit cette autre procédure, qui a ses propres acteurs.

La faute inexcusable de l'employeur. Lorsque vous agissez contre votre employeur, le juge n'est plus lié par la date de consolidation ni par le taux fixés par la caisse : la deuxième chambre civile l'a jugé le 3 septembre 2026 (pourvoi n° 23-22.988). Un taux modeste retenu par le médecin-conseil n'est donc pas le plafond de ce que vous pouvez obtenir.

Votre contrat de travail. Ni la suspension des indemnités, ni la consolidation, ni le taux n'emportent de conséquence directe sur votre emploi. Un licenciement ne peut se fonder que sur l'inaptitude constatée par le médecin du travail, avec les règles de reclassement qui l'accompagnent.

« Consolidation par le médecin-conseil » : ce que cela veut dire

C'est la formule qui inquiète le plus, parce qu'elle semble dire que tout est fini. Elle dit seulement ceci : le médecin-conseil estime que votre état n'évolue plus de façon notable sous l'effet des soins. Il ne dit pas que vous êtes guéri — la guérison est une autre case du formulaire, celle de l'absence de séquelle —, ni que vous pouvez reprendre, ni que vous n'avez plus besoin de soins. Après la consolidation, les soins d'entretien restent pris en charge et une rechute peut rouvrir des droits si l'état s'aggrave.

Concrètement, la date de consolidation arrête les indemnités journalières et ouvre, en accident du travail, l'évaluation du taux d'incapacité permanente. Elle est notifiée par la caisse ; votre médecin traitant peut avoir proposé une date différente sur le certificat médical final, mais c'est celle de la caisse qui s'applique tant qu'elle n'est pas contestée. Les deux mois pour la discuter courent à compter de la réception du courrier. L'article consacré à la consolidation avec séquelles après un accident du travail, cité dans le tableau ci-dessus, détaille le certificat final, l'examen des séquelles et les délais qui s'ouvrent ce jour-là ; celui sur le bon moment pour consolider traite de la consolidation en droit commun et des consolidations prématurées imposées par les assureurs.

La portée de son avis : la caisse, l'assureur, le juge

Il faut tenir ensemble deux idées qui paraissent contradictoires. Pour la caisse, l'avis du médecin-conseil est la loi : elle l'applique sans pouvoir en discuter. Pour tous les autres, ce n'est qu'un avis.

L'assureur du responsable de votre accident n'est pas tenu par la date de consolidation ou par le taux de la caisse — mais il ne se prive pas de s'en servir. Une fin d'indemnités journalières lui sert d'argument pour soutenir que vos pertes de revenus ont cessé, un taux d'IPP modeste pour tirer vers le bas le déficit fonctionnel permanent. La réponse tient dans la différence de méthode : le taux d'incapacité permanente de la sécurité sociale mesure une incapacité de travail selon un barème professionnel ; le déficit fonctionnel permanent mesure l'atteinte à la personne dans toutes ses dimensions. Ce ne sont pas les mêmes grandeurs, et la préparation de l'expertise consiste précisément à documenter la seconde. La caisse, de son côté, récupérera auprès de l'assureur ce qu'elle vous a versé, poste par poste, selon les règles du recours subrogatoire.

Le juge, enfin, n'est lié ni dans un procès de droit commun, ni, depuis l'arrêt du 3 septembre 2026, dans l'action en faute inexcusable. Votre employeur, lui, peut contester le taux retenu par la caisse, parce qu'il pèse sur sa cotisation : une contestation patronale du taux n'est pas une attaque contre vous, mais elle peut aboutir à une baisse, et vous avez intérêt à y défendre vos séquelles.

Les pièges du contrôle médical, et leur parade

Les difficultés ne viennent presque jamais d'une hostilité du médecin-conseil. Elles viennent d'un rendez-vous préparé comme une consultation, alors qu'il s'agit d'une évaluation sur pièces et sur examen, dont chaque mot peut se retrouver dans une décision.

Contester : une seule voie, en deux étapes

Depuis le 1er janvier 2022, toutes les contestations d'ordre médical suivent le même chemin, quelle que soit la décision — fin d'arrêt, date de consolidation, taux d'incapacité permanente, invalidité, inaptitude. L'ancienne expertise médicale technique de l'article L. 141-1 ne s'applique plus aux recours formés depuis cette date ; elle est remplacée par un recours préalable obligatoire devant la commission médicale de recours amiable (article L. 142-4 et articles R. 142-8 et suivants du code de la sécurité sociale), puis par le juge.

Étape 1 — la commission médicale de recours amiable (CMRA). Elle se saisit dans les deux mois de la notification de la décision, par lettre recommandée avec avis de réception, en joignant la décision contestée et vos pièces médicales. Elle est composée de deux médecins désignés par le responsable du service médical : un médecin compétent pour la question en litige et un praticien-conseil. Elle statue sur pièces, mais peut vous convoquer pour vous examiner, avec un préavis d'au moins quinze jours. Le praticien-conseil lui transmet l'intégralité du rapport médical qui a fondé la décision, sans pouvoir lui opposer le secret. Elle dispose de quatre mois ; passé ce délai sans réponse, le recours est réputé rejeté et vous pouvez saisir le tribunal.

Étape 2 — le pôle social du tribunal judiciaire. Dans les deux mois de la décision de la commission, ou de l'expiration des quatre mois, vous saisissez le pôle social par requête. Le juge confronte les avis médicaux en présence et peut ordonner une expertise judiciaire, à laquelle votre médecin de recours participe ; le rapport du médecin-conseil est communiqué à l'expert. Le ministère d'avocat n'est pas obligatoire, mais la discussion est médicale et procédurale à la fois.

Une erreur d'aiguillage fait perdre des mois : la commission de recours amiable « ordinaire » (CRA), compétente pour les décisions administratives — refus de reconnaissance d'un accident du travail, calcul d'une prestation —, n'est pas compétente pour les questions médicales, et inversement. Le tableau suivant indique la bonne porte selon la décision.

Ce qui fait basculer une commission ou un tribunal, c'est toujours la même chose : un avis médical opposé, motivé, daté, qui reprend les constatations du médecin-conseil une à une et leur oppose des pièces. Votre médecin traitant peut l'écrire ; un médecin de recours le fera avec le vocabulaire et la méthode que la commission attend. Demandez, dès la notification, la communication du rapport médical qui fonde la décision : vous ne pouvez discuter que ce que vous avez lu.

L'autre contrôle : la contre-visite organisée par l'employeur

Le salarié qui perçoit de son employeur un complément aux indemnités journalières peut être contrôlé par un médecin mandaté par celui-ci (article L. 1226-1 du code du travail ; modalités aux articles R. 1226-10 à R. 1226-12). Cette contre-visite n'est pas le contrôle médical de la caisse, mais les deux communiquent désormais. Lorsque le médecin contrôleur conclut que l'arrêt n'est pas justifié, ou qu'il n'a pas pu vous examiner, il transmet son rapport au service du contrôle médical de la caisse dans les quarante-huit heures (article L. 315-1). Le service médical peut alors demander à la caisse de suspendre vos indemnités journalières, sans vous avoir examiné.

Vous disposez d'un délai bref — dix jours francs à compter de la notification de la suspension — pour demander à être examiné par le médecin-conseil, qui doit se prononcer dans les quatre jours francs. Si le rapport patronal fait état d'une impossibilité de vous examiner, ce nouvel examen est de droit. Et si votre médecin vous prescrit un nouvel arrêt dans les dix jours qui suivent la suspension, les indemnités ne reprennent qu'après avis du service médical (article L. 323-7). Autrement dit : une contre-visite manquée ou défavorable appelle une réaction dans la semaine, pas dans le mois.

Deux situations reconstituées

Un genou opéré, une convocation à sept mois. Un manutentionnaire victime d'un accident du travail est convoqué sept mois après une ligamentoplastie. Il vient sans pièce, dit que « ça avance », ne mentionne pas la seconde intervention programmée. Le médecin-conseil conclut à une consolidation à la date de l'examen et propose un taux de 5 %. La caisse notifie ; le salarié laisse passer deux mois en attendant son opération. La date est devenue définitive, les indemnités ont cessé avant l'intervention, et le taux a été fixé sur un genou qui n'était pas stabilisé. Avec le compte rendu du chirurgien et la date de l'intervention sur la table, la consolidation aurait été reportée ; avec une saisine de la commission dans le délai, elle aurait pu l'être ensuite.

Un accident de la route, un arrêt jugé injustifié. Une passagère blessée dans une collision est en arrêt depuis cinq mois pour un syndrome post-commotionnel et des troubles du sommeil. Convoquée, elle décrit un quotidien presque normal, par gêne de parler de ses troubles psychiques. L'arrêt est jugé non justifié, les indemnités journalières suspendues à réception du courrier. Deux conséquences se cumulent : la perte de revenu immédiate, et l'argument offert à l'assureur du conducteur responsable, qui soutiendra que l'incapacité a cessé ce jour-là. La parade tenait en deux gestes : le courrier du psychiatre qu'elle consultait depuis trois mois, et une description honnête des réveils nocturnes, de l'impossibilité de conduire et des troubles de concentration — ceux-là mêmes que l'expertise de droit commun devra ensuite retenir dans ses postes de préjudice psychique. En attendant, une provision demandée à l'assureur du responsable compense la perte des indemnités.

Questions fréquentes sur le médecin-conseil de la caisse

Suis-je obligé d'aller à la convocation du médecin-conseil ?

Oui. Se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical est l'une des conditions du versement des indemnités journalières (article L. 323-6 du code de la sécurité sociale), et le refus de contrôle entraîne leur suspension (article L. 315-2). Un empêchement réel se signale avant la date, par écrit, avec une demande de report ; si vous ne pouvez pas vous déplacer, l'examen peut avoir lieu à domicile.

Le médecin-conseil peut-il m'obliger à reprendre le travail ?

Non. Il peut estimer que l'arrêt n'est plus médicalement justifié, ce qui met fin aux indemnités journalières ; il ne peut pas vous déclarer apte à votre poste. L'aptitude, les restrictions et l'inaptitude relèvent du médecin du travail, lors de la visite de reprise. Si vous estimez ne pas pouvoir reprendre, votre médecin traitant peut prescrire un nouvel arrêt, qui sera soumis à l'avis du service médical s'il intervient dans les dix jours de la suspension.

Pourquoi une deuxième convocation ?

Le plus souvent parce que l'arrêt s'est prolongé depuis le premier examen, parce qu'une étape est atteinte — consolidation, évaluation des séquelles, demande d'invalidité —, ou parce qu'un nouvel élément est arrivé dans le dossier, comme le rapport d'une contre-visite patronale. Une seconde convocation n'est ni une sanction ni un signe de suspicion particulière : préparez-la avec les pièces postérieures au premier examen.

Le médecin-conseil peut-il revenir sur sa décision ?

L'avis lui-même n'est pas une décision ; c'est la caisse qui décide et notifie. Une décision notifiée devient définitive si elle n'est pas contestée dans les deux mois, mais elle ne fige pas l'avenir : une aggravation peut conduire à une rechute ou à une révision du taux d'incapacité, et des pièces nouvelles peuvent justifier un nouvel examen. En revanche, un avis favorable ne crée pas de droit tant que la caisse ne l'a pas repris dans une décision.

Quelles questions pose le médecin-conseil ?

Les circonstances de l'accident ou de la maladie, les traitements et soins en cours, les interventions passées et programmées, votre profession et ses contraintes physiques, et surtout ce que vous pouvez ou ne pouvez plus faire au quotidien : porter, conduire, rester assis, monter un escalier, dormir, vous concentrer. Il vérifie aussi la cohérence entre vos réponses et le dossier de la caisse. Répondez par des faits datés plutôt que par des impressions.

Que dire au médecin-conseil pour des troubles psychiques, une dépression, un stress post-traumatique ?

La même chose qu'à votre psychiatre, sans l'atténuer. Décrivez les symptômes — sommeil, reviviscences, évitements, perte d'élan, concentration — et leur retentissement sur la vie quotidienne, apportez le courrier du psychiatre ou du psychologue avec la date de début du suivi et les traitements, et indiquez si un suivi régulier est en cours. Un trouble non documenté est un trouble que le médecin-conseil ne peut pas retenir, quelle que soit sa réalité.

Mon employeur est-il informé de ce que j'ai dit au médecin-conseil ?

Non. Le médecin-conseil est tenu au secret médical. L'employeur reçoit de la caisse une information administrative — suspension des indemnités journalières, date de consolidation, taux d'incapacité permanente, qui pèse sur sa cotisation —, jamais le contenu médical de l'examen. Il peut en revanche contester lui-même le taux, et vous avez alors intérêt à défendre vos séquelles dans cette procédure.

La décision de la caisse change-t-elle mon indemnisation par l'assureur ?

En droit, non : l'assureur du responsable, l'expert et le juge ne sont pas liés par la date de consolidation ni par le taux de la caisse, et le juge de la faute inexcusable ne l'est plus non plus depuis l'arrêt du 3 septembre 2026. En pratique, l'assureur s'en sert comme argument. La parade consiste à mener les deux procédures séparément : contester la décision de la caisse si elle est mal fondée, et documenter vos préjudices pour l'expertise de droit commun, qui obéit à d'autres critères.

Convoqué, ou déjà notifié d'une décision que vous contestez ? Le cabinet de Maître Joëlle Marteau-Péretié intervient en droit du dommage corporel et en droit des assurances, à Lille et à Paris : il articule la contestation devant la commission médicale et le pôle social avec ce qui compte le plus souvent davantage — l'indemnisation de droit commun ou la faute inexcusable de l'employeur. Premier échange au 06 84 28 25 95, du lundi au vendredi de 9h à 19h30 ; les honoraires font l'objet d'une convention écrite.

Et maintenant ? Vos 3 prochaines étapes

1. Préparer — ITT et arrêt de travail : pourquoi les durées diffèrent. Comprendre ce que mesure la caisse, et ce qu'elle ne mesure pas.
2. Contester — Contester une expertise médicale : contre-expertise et courrier. La méthode du courrier motivé, pièce par pièce, vaut aussi devant la commission médicale.
3. Agir — Contacter le cabinet. Un premier échange pour savoir si la décision se conteste, et sur quel terrain.

Sources et références

• Code de la sécurité sociale, art. L. 315-1 (champ du contrôle médical ; transmission du rapport de contre-visite sous quarante-huit heures ; examen à la demande de l'assuré), L. 315-2 (avis s'imposant à l'organisme de prise en charge ; suspension des indemnités journalières à compter de l'information de l'assuré ; refus de contrôle), L. 323-6 (obligations de l'assuré pendant l'arrêt), L. 323-7 (nouvel arrêt dans les dix jours d'une suspension), L. 433-1 (indemnités journalières d'accident du travail jusqu'à la guérison ou la consolidation), L. 434-1 et L. 434-2 (indemnité en capital et rente), R. 434-32 et son annexe (barème indicatif d'invalidité des accidents du travail), L. 341-1 à L. 341-4 (invalidité), L. 142-1 et L. 142-4 (contentieux et recours préalable obligatoire), R. 142-8 et suivants (commission médicale de recours amiable : saisine, composition, examen, délai de quatre mois).
• Code du travail, art. L. 4624-4 (avis d'aptitude et d'inaptitude du médecin du travail), L. 1226-1 et R. 1226-10 à R. 1226-12 (contre-visite organisée par l'employeur).
• Réforme du contentieux de la sécurité sociale — loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016, décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018, décret n° 2019-1506 du 30 décembre 2019 : recours préalable obligatoire devant la commission médicale de recours amiable pour les contestations d'ordre médical, l'expertise médicale technique de l'article L. 141-1 ayant cessé de s'appliquer aux recours formés à compter du 1er janvier 2022.
• Cass. 2e civ., 3 septembre 2026, pourvoi n° 23-22.988 : en matière de faute inexcusable, le juge n'est lié ni par la date de consolidation ni par le taux d'incapacité fixés par la caisse.
• Assurance Maladie, ameli.fr, « Arrêt maladie : les démarches du salarié » (obligations pendant l'arrêt, convocation au service médical, heures de sortie, sanctions).
• France Assos Santé, fiche D.1.1 « Arrêt maladie et visite de contrôle » (contre-visite patronale et articulation avec le service médical de la caisse).