Le traumatisme crânien et ses séquelles

Si au sens littéral le traumatisme crânien correspond au simple fait d'un impact sur la boîte crânienne, il se définit plus précisément au plan médical par l'existence d'une perte connaissance, si brève soit-elle.
Ces traumatismes concernent entre 150 et 300 victimes pour 100 000 habitants par an en France, avec un taux de mortalité de 7 à 17%. Pour comprendre l'indemnisation du traumatisme crânien, commençons par faire le point sur cette pathologie.

Quelles sont les principales causes du traumatisme crânien et qui peut être concerné ?

Traumatisme crânien, séquelles

La première cause de traumatisme crânien est l'accident de la voie publique (AVP), qui représente 60 % des hospitalisations et 70% des décès.

Il concerne alors principalement des sujets jeunes, entre 15 et 30 ans, et une population plutôt masculine. La seconde cause en terme de fréquence est la chute accidentelle (accident de la vie courante), parfois de sa simple hauteur lors des accidents domestiques ou chez les personnes âgées, ou plus spectaculaire lors d'activités sportives. Le traumatisme crânien implique alors les 2 extrémités de la vie. Les agressions, enfin, sont également à l'origine de traumatismes crâniens.
Homme, femme, enfant, jeune ou plus âgé, les causes de traumatismes crâniens sont multiples, et concernent potentiellement la majorité de la population dans tous types d'activités, qu'elles soient domestiques, professionnelles ou de loisir.

Quels mécanismes sont en jeu lors d'un traumatisme crânien ?

Le traumatisme génère au moment de l'impact une onde de choc dont la dispersion d'énergie est à l'origine des lésions.

Ces lésions concernent d'abord le point d'impact : peau et os, induisant selon la force du choc une contusion simple, une ecchymose, un hématome, une plaie ou une fracture qui peut se déplacer et léser les structures cérébrales sous-jacentes.
Les lésions atteignent ensuite le tissu cérébral, soit de façon directe par contact, soit par effet d'inertie. Lorsque la tête est brutalement mise en mouvement ou brutalement arrêtée dans son mouvement, ou encore lorsqu'elle subit un brusque changement de direction, il se produit des phénomènes d'accélération ou de décélération. Ils sont souvent associés et à l'origine de lésions de compression, de cisaillement ou d'étirement du tissu cérébral. Le cerveau est en effet un organe fragile, de structure inhomogène, dans un contenant solide et inextensible : la boîte crânienne. Ces caractéristiques physiques conditionnent les conséquences du traumatisme.

 


Comment évaluer la gravité d'un traumatisme crânien ?

La durée de la perte de connaissance, la profondeur du coma (score de Glasgow) et la durée de l'amnésie post-traumatique permettent une première évaluation de gravité.

Le score de Glasgow (ou Glasgow coma scale = GCS) permet une évaluation clinique de l'état de conscience, en fonction de la réponse d'ouverture des yeux, motrice et verbale du patient. Chaque type de réponse détermine un score, dont le total permet le classement selon le niveau de conscience, et donc de gravité. Le score obtenu est compris entre 3 (coma profond, décès) et 15 (conscience normale), et permet d'orienter les décisions thérapeutiques.

On peut alors distinguer 3 niveaux de gravité du traumatisme crânien :

Le traumatisme crânien léger :

La perte de connaissance est brève (moins d'une heure), et si elle s'accompagne d'une amnésie, celle-ci est inférieure à 24 heures. Le score de Glasgow est ici entre 13 et 15. L'évolution est le plus souvent favorable avec 90% de récupération sans séquelle en moins de 3 à 6 mois. Cela représente 80% des traumatismes crâniens.

Le traumatisme crânien modéré :

Intermédiaire entre léger et grave, le score de Glasgow est ici compris entre 9 et 12. Il représente 11% des traumatismes crâniens.

Le traumatisme crânien sévère :

Le coma est d'emblée profond (score de Glasgow inférieur à 8). Il correspond à 9% des traumatismes crâniens mais génère 50% de mortalité. Il est la première cause de handicap acquis chez les moins de 45 ans.

Cette distinction permet d'envisager le pronostic et les conséquences attendus à court, moyen et long terme.

Quelles sont les conséquences du traumatisme crânien ?

Au plan médical elles peuvent être multiples du fait du rôle central de l'organe atteint, dans les fonctions vitales, motrices, sensitives, sensorielles, cognitives, psychologiques et comportementales.

Le niveau de gravité est déterminant pour l'évaluation du pronostic, mais n'est pas suffisant : le handicap occasionné dans la vie du patient n'est pas toujours proportionnel à la gravité du choc initial.
Ainsi, le syndrome post-commotionnel (ancien « syndrome subjectif des traumatisés crâniens ») se caractérise par la survenue d'un traumatisme léger, suivi de plaintes fonctionnelles importantes. Les signes sont subjectifs et non spécifiques : maux de tête, fatigabilité, irritabilité, troubles de concentration, troubles de la mémoire... et invalident la victime, en dépit d'un pronostic initialement bon et d'une absence initiale de signes de gravité clinique.

Pour les traumatismes les plus graves, les séquelles peuvent être :

  • Sensorielles : avec atteinte du champ visuel, vision double (diplopie), cécité, perte du goût, de l'odorat, surdité
  • Sensitives : atteignant la perception du toucher, de la température, de la douleur, soit par défaut (hypoesthésie, anesthésie), soit par excès (hyperesthésie).
  • Motrices : déficit moteur avec hémiplégie, tétraplégie voire « Locked-in  syndrom » où la victime est tétraplégique avec abolition motrice des muscles de la face. Seuls les mouvements des yeux sont conservés et la conscience est normale. Ce syndrome heureusement rare, est davantage observé dans les pathologies vasculaires.
    Il peut également exister une pathologie du tonus, des troubles de l'équilibre et de la coordination motrice, du langage, de la déglutition, et de la continence vésicosphinctérienne.
    A l'extrême, les cas les plus graves connaissent l'état « d'éveil non répondant » (ancien état végétatif persistant) ou un état pauci-relationnel où les capacités d'interaction et de communication avec l'environnement sont totalement ou partiellement abolies.
    Une épilepsie peut également venir compliquer l'état de la victime, parfois de façon relativement retardée.
  • Esthétiques : en cas de déformation de la boîte crânienne (embarrure), ou de fracas facial.
  • Cognitives : lenteur d'idéation, difficultés de concentration, troubles de la mémoire, difficultés d'apprentissage et d'adaptation aux situations ou activités nouvelles.
  • Psychologiques et comportementales : de l'irritabilité à l'anxiété réactionnelle ou au syndrome dépressif, ces troubles conditionnent le rapport aux autres et altèrent la vie sociale de la victime et de ses proches. Les troubles du comportement comme l'apathie, ou au contraire de désinhibition avec perte de contrôle peuvent être à l'origine de difficultés personnelles, sociales, professionnelles et familiales, voire de passages à l'acte répréhensibles (vols, agressions, actes compulsifs, addictions...). Ces signes sont d'autant plus problématiques qu'ils peuvent s'associer à une absence de conscience des troubles (anosognosie).

Les conséquences pour la victime sont donc multiples et atteignent à la fois son intégrité physique et morale, la sphère personnelle, familiale, professionnelle, mais aussi sociale, avec la cascade de conséquences affectives et matérielles qui en découle.

Le score de Glasgow

Score de Glasgow

 

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