L'expertise médicale des traumatismes crâniens

D'après Benoît MORNET, Conseiller à la Cour de cassation, Édition 2019

 

A la suite d'un choc donnant lieu à un trauma crânien, une mission d'expertise médicale spécifique est diligentée pour déterminer la nature et l'ampleur des préjudices. Benoît Mornet en précise parfaitement le contenu.

En avant propos, nous ne pouvons que vous renvoyer à nos informations relatives à l'indemnisation des traumas crâniens.

I. Éléments préliminaires

Expertise trauma crânien

1) Prendre Connaissance des commentaires annexés à la présente mission

2) Se faire communiquer les éléments suivants par les parties ou leurs conseils :

  • Les renseignements d'identité de la victime.
  • L'ensemble des éléments liés aux circonstances factuelles, affectives et psychologiques de l'accident.
  • L'ensemble des éléments médicaux relatifs à l'accident. Cela va du constat des premiers secours d'urgence intervenus directement après l'accident jusqu'aux derniers examens et bilans médicaux, notamment neuropsychologiques.
  • L'ensemble des éléments relatifs aux modes de vie de l'accidenté, antérieur à l'accident :
    - Degré d’autonomie fonctionnelle et intellectuelle par rapports aux actes élémentaires et élaborés de la vie quotidienne.
    - Conditions d’exercice des activités professionnelles.
    - Niveau d’études pour un étudiant.
    - Statut exact et / ou formation s’il s’agit d’un demandeur d’emploi et carrière professionnelle antérieure à l’acquisition de ce statut.
    - Activités familiales et sociales s’il s’agit d’une personne restant au foyer sans activité professionnelle rémunérée.
  • L'ensemble des éléments relatifs au mode de vie de l'accidenté blessé contemporain de l'expertise. Par exemple : son degré d'autonomie, son statut professionnel, son lieu de vie habituelle…
  • L'ensemble des éléments relatifs au degré de développement de l'enfant ou de l'adolescent, antérieur à l'accident : son degré d'autonomie fonctionnelle et intellectuelle par rapport aux actes élémentaires et élaborés de la vie quotidienne en rapport avec l'âge ; systématiquement les bulletins scolaires près traumatiques et tous les éléments utiles quant aux activités extrascolaires.
  • Ces mêmes éléments contemporains de l’expertise : dans l’aide au patient bien spécifier le soutien scolaire mis en place (soutien individualisé en dehors et à l’école, soutien en groupe) et le comportement face au travail scolaire. Bien préciser le cursus (classes redoublées, type de classe, type d’établissement).
  • Toutes précisions sur l’activité professionnelle et sociale des parents et de la fratrie (niveau de formation par exemple).

Commentaire : L’expertise doit se réaliser avec le dossier médical, dossier déjà constitué en grande partie par les examens pratiqués avant consolidation. Si l’expert n’a pas procédé lui-même à ces examens, il doit reconstituer toute l’histoire clinique depuis l’arrivée des secours d’urgence jusqu’à la consolidation. Elle doit aussi se réaliser avec le maximum d’éléments permettant à l’expert de discuter contradictoirement puis d’indiquer quel était l’état du blessé, antérieur à l’accident. Les actes élémentaires correspondent aux activités essentielles de la vie quotidienne (se lever, s’habiller, se laver, aller aux toilettes, manger). Les actes élaborés correspondent notamment à la faculté qu’a la victime de gérer son budget, faire ses courses, se déplacer seul à l’extérieur... Cette distinction est d’autant plus importante que le traumatisme crânio-encéphalique obère beaucoup plus souvent les actes élaborés que les actes élémentaires. L’analyse du handicap comporte aussi d’autres dimensions, notamment l’examen du maintien ou de la perte du rôle familial du blessé, de ses capacités d’intégration sociale et d’insertion professionnelle.

II. Préciser le lieu et les conditions de l'expertise

Après recueil de l’avis des parties, déduire de ces éléments d’information le lieu ou les lieux de l’expertise et prendre toutes les dispositions pour sa réalisation en présence d’un membre de l’entourage ou à défaut du représentant légal.

Commentaire : Où doit avoir lieu l’expertise ?
Il est habituel que l’expertise se pratique au cabinet de l’expert lorsque les séquelles sont surtout d’ordre neuro-psychologique ; cependant il est recommandé que celle-ci se pratique sur le lieu de vie pour tous les cérébro-lésés présentant des handicaps les rendant dépendants pour des raisons physiques, intellectuelles ou comportementales. Lorsque le patient séjourne dans un centre d’accueil, il peut être intéressant qu’elle se fasse dans ce centre, afin de recueillir l’avis de l’équipe soignante.

En présence de qui ?
Même si le patient est majeur, il est éminemment souhaitable qu’il soit accompagné par, au moins, un membre de la famille ou de l’entourage, ceux-ci étant en effet à même de relater les troubles intellectuels et du comportement dont le traumatisé crânien n’a pas toujours une juste appréciation. Tout particulièrement dans ce type de dossier, il n’y a que des avantages à ce que le patient soit assisté par un médecin de son choix.

III. Recueillir les déclarations de la victime

Recueillir de façon précise, au besoin séparément, les déclarations de la victime et du membre de son entourage :

  • Sur le mode de vie antérieure à l’accident.
  • Sur la description des circonstances de l’accident.
  • Sur les doléances actuelles en interrogeant sur les conditions d’apparition des douleurs et de la gêne fonctionnelle, sur leur importance et sur leurs conséquences sur les actes élémentaires et élaborés de la vie quotidienne.

IV. La contextualisation de l'accident

Après discussion contradictoire en cas de divergence entre les déclarations ainsi recueillies et les documents produits.

  • Indiquer précisément le mode de vie du blessé antérieur à l’accident retenu pour déterminer l’incidence séquellaire : degré d’autonomie, d’insertion sociale et / ou professionnelle pour un adulte ; degré d’autonomie en rapport avec l’âge, niveau d’apprentissage scolaire, soutien pédagogique... pour un enfant ou un adolescent.
  • Restituer le cas échéant, l’accident dans son contexte psycho-affectif, puis, avec retranscription intégrale du certificat médical initial, et totale ou partielle du ou des autres éléments médicaux permettant de connaître les principales étapes de l’évolution, décrire de façon la plus précise que possible les lésions initiales, les modalités du ou des traitements, les durées d’hospitalisation (périodes, nature, nom de l’établissement, service concerné), les divers retours à domicile (dates et modalités), la nature et la durée des autres soins et traitements prescrits imputables à l’accident.
  • Décrire précisément le déroulement et les modalités des 24 heures quotidiennes de la vie de la victime, au moment de l’expertise, et ce, sur une semaine, en cas d’alternance de vie entre structure spécialisée et domicile, en précisant, lorsqu’il s’agit d’un enfant ou d’un adolescent, la répercussion sur la vie des parents et des frères et sœurs, voire l’aide et la surveillance que doit apporter la famille et qu’elle ne devrait pas normalement apporter compte tenu de l’âge de l’enfant.

V. L'examen clinique détaillé

Procéder à un examen clinique détaillé permettant :

  • De décrire les déficits neuro-moteurs, sensoriels, orthopédiques et leur répercussion sur les actes et gestes de la vie quotidienne.
  • D’analyser en détail les troubles des fonctions intellectuelles, affectives et du comportement, et leur incidence : sur les facultés de gestion de la vie et d’insertion ou de réinsertion socio-économique s’agissant d’un adulte ; sur les facultés d’insertion sociale et d’apprentissages scolaires s’agissant d’un enfant ou d’un adolescent.
  • L’évaluation neuro-psychologique est indispensable. Un examen neuro-psychologique récent appréciant les fonctions intellectuelles et du comportement doit être réalisé. Pour un enfant ou un adolescent, cette évaluation doit comporter plusieurs bilans (appréciation du retentissement immédiat et du retentissement sur la dynamique d’apprentissage).

Il convient de :

  • Compléter ces évaluations par les données des bulletins scolaires actuels. Puis, dans l’appréciation des bulletins, différencier ce qui revient au comportement, des performances scolaires proprement dites ; ne pas se contenter du niveau de classe qui n’a parfois aucune valeur.
  • Rapporter le niveau de l’enfant à celui de sa classe, et le niveau de sa classe aux normes.
  • Compléter si possible par un bilan éducatif.

Commentaire : Il convient de ne jamais perdre de vue que les traumatisés crâniens graves présentent des séquelles portant essentiellement sur les fonctions supérieures. Le médecin expert devra doncen faire l’étude complète et précise sans oublier de réaliser un bilan moteur par un examen neurologique somatique. Il appartient à l’expert de procéder à la synthèse de tous les éléments recueillis (en particulier : entourage, examens complémentaires, avis spécialisés).

VI. La question de « l'état antérieur »

Après avoir décrit un éventuel état antérieur physique ou psychique, pouvant avoir une incidence sur les lésions ou leurs séquelles, rechercher si cet état antérieur était révélé et traité avant l’accident (préciser les périodes, la nature et l’importance des déficits et des traitements antérieurs).

Pour déterminer cet état antérieur chez l’enfant, il convient de :

  • Différencier les difficultés d’apprentissage et de comportement.
  • Décrire comment ces troubles antérieurs ont été pris en charge : type de rééducation, type de soutien scolaire, autre type de soutien, type de scolarité, en précisant bien la chronologie.
  • Analyser, dans une discussion précise et synthétique, l’imputabilité aux lésions consécutives à l’accident des séquelles invoquées en se prononçant sur les lésions initiales, leur évolution, l’état séquellaire et la relation directe et certaine de ces séquelles aux lésions causées par l’accident en précisant :
    - Si l’éventuel état antérieur ci-dessus défini aurait évolué de façon identique en l’absence d’accident.
  • - Si l’accident a eu un effet déclenchant d’une décompensation.
  • - Ou s’il a entraîné une aggravation de l’évolution normalement prévisible en l’absence de ce traumatisme. Dans ce cas, donner tous éléments permettant de dégager une proportion d’aggravation et préciser si l’évaluation médico- légale des séquelles est faite avant ou après application de cette proportion.

Commentaire : La détermination de l’état du blessé antérieur à l’accident revêt une grande importance, celleci doit donc être faite après discussion contradictoire des preuves de cet état, lorsqu’il y a divergence d’appréciations. Pour la description de la vie quotidienne ou hebdomadaire du blessé, l’expert peut, si besoin est, recueillir tous avis techniques nécessaires, notamment celui d’un ergothérapeute.

VII. Des conséquences scolaires

Il est nécessaire de connaître, avant de consolider un enfant ou un adolescent, la dynamique des apprentissages scolaires ainsi que la qualité d’insertion sociale de l’enfant puis de l’adolescent.

Dans le cas où la consolidation ne serait pas acquise, indiquer :

  • Pour un adulte, quels sont les projets thérapeutique et de vie envisagés ou mis en place et donner toutes indications de nature à déterminer les besoins nécessaires à la réalisation de ceux-ci (aménagement de matériels, aides humaines et / ou matérielle …).
  • Pour un enfant ou un adolescent, quels sont les projets thérapeutique, de scolarité et de vie envisagés ou mis en place et donner toutes indications de nature à déterminer les besoins nécessaires à la réalisation de ceux-ci (aménagement de matériels, aides humaines et / ou matérielle, soutiens scolaires, rééducations telles que ergothérapie et psychomotricité, …)
  • Et en tout état de cause, indiquer les fourchettes d’évaluation prévisible des différents postes de préjudice cités au paragraphe suivant.

VIII. L'étape de consolidation pour l'enfant ou l'adolescent

Pour un enfant ou un adolescent, lorsque la consolidation semble acquise, l’évaluation des séquelles doit préalablement tenir compte des données suivantes :

  • La description des déficiences et du handicap doit être rapportée à ce qui est attendu pour l’âge. Bien préciser l’incidence sur la vie familiale, sur la scolarité (type de scolarité, type d’aide nécessaire), décrire les activités extra scolaires et l’insertion sociale de l’enfant. La scolarité et les activités extra scolaires sont à comparer avec celles des frères et sœurs et éventuellement avec celles pré-traumatiques. Indiquer les conséquences financières pour les parents (soutien scolaire, école privée, transport scolaire, tierce personne, psychothérapie, ergothérapie, psychomotricité, activités de loisir, vacances).
  • Analyser les besoins exprimés par la famille compte tenu du défaut d’autonomie pour l’âge.
  • Analyser la qualité de vie du blessé et de sa famille (parents, frères et sœurs). Donner une idée du retentissement ultérieur sur la vie professionnelle et sur les possibilités d’autonomie sociale sur les possibilités de fonder une famille. Ces données doivent être intégrées et discutées lors de l’évaluation ci-dessous.

Commentaire : S’agissant d’un enfant ou d’un adolescent, si l’existence d’un état antérieur est alléguée, l’imputabilité ne pourra être déterminée qu’à partir d’une description la plus précise possible de l’état antérieur, du type de troubles constatés, de la dynamique de l’évolution. Ceci rend absolument indispensable la répétition des évaluations neuro-psychologiques et si possible éducatives, ainsi qu’un recul suffisant avant la consolidation.

IX. Évaluer les séquelles

... aux fins de :

  • Fixer la durée de l’I.T.T et de l’I.T.P, périodes pendant lesquelles pour des raisons médicales en relation directe, certaine et exclusive avec l’accident, la victime a dû interrompre totalement ou partiellement ses activités habituelles.
  • Fixer la date de consolidation en établissant que les différents bilans et examens pratiqués prouvent la stagnation de la récupération des séquelles neurologiques et neuropsychologiques.
  • Fixer le taux du déficit fonctionnel imputable à l’accident résultant de l’atteinte permanente d’une ou plusieurs fonctions persistant au moment de la consolidation.
  • Préciser, en outre le taux de déficit fonctionnel actuel résultant à la fois de l’accident et d’un éventuel état antérieur.
  • En cas de vie à domicile, se prononcer sur la nécessité pour le blessé d’être assisté par une tierce personne (cette évaluation ne devant pas être réduite en cas d’assistance familiale), nécessaire pour pallier l’impossibilité ou la difficulté d’effectuer les actes élémentaires mais aussi les actes élaborés de la vie quotidienne, et les conséquences des séquelles neuropsychologiques quand elles sont à l’origine d’un déficit majeur d’initiative et / ou de troubles du comportement. Dans l’affirmative, préciser si cette tierce personne doit, ou non, être spécialisée, ses attributions exactes ainsi que les durées respectives d’intervention de l’assistant spécialisé et de l’assistant non spécialisé. Donner à cet égard toutes précisions utiles : Se prononcer, le cas échéant, sur les modalités des aides techniques.
  • Se prononcer sur l’aménagement éventuel du logement.
  • Après s’être entouré, au besoin, d’avis spécialisés, dire :
    - Si la victime est ou sera capable de poursuivre, dans les mêmes conditions, son activité professionnelle antérieure à l’accident.
    - Dans la négative, ou à défaut d’activité professionnelle antérieure à l’accident, si elle est ou sera capable d’exercer une activité professionnelle. Dans ce cas, en préciser les conditions d’exercice et les éventuelles restrictions ou contre-indications.
  • Dire si les frais médicaux, pharmaceutiques, para-médicaux, d’hospitalisation, d’appareillage et de transports postérieurs à la consolidation directement imputables à l’accident sont actuellement prévisibles et certains. Dans l’affirmative préciser lesquels et pour l’appareillage, le véhicule automobile et son aménagement, préciser la fréquence de leur renouvellement et leur surcoût.
  • Décrire les souffrances physiques et psychiques endurées du fait des blessures subies et les évaluer sur l’échelle habituelle de 7 degrés.
  • Décrire la nature et l’importance du dommages esthétique et l’évaluer sur l’échelle habituelle de 7 degrés.
  • Indiquer s’il existe ou existera un préjudice sexuel, de procréation, d’établissement.
  • Décrire le préjudice d’agrément, défini comme la perte de la qualité de vie de la victime.

Commentaire : Quand consolider un adulte ?
Fixer une date de consolidation est indispensable, mais n’est pas aisé ; en effet :
- les déficits neurologiques sont généralement fixés au cours de la deuxième année,
- les déficits neuro-psychologiques ne sont généralement pas fixés avant la troisième année,
- il est plus difficile de fixer un terme aux modifications du comportement ce qui ne doit pas empêcher l’expert de déterminer une date de consolidation.
En règle générale, elle n’interviendra pas avant la troisième année après l’accident, à l’exception des états végétatifs persistants et des états pauci-relationnels. Lorsque les séquelles sont d’ordre essentiellement neuro-psychologique, une consolidation trop précoce peut entraver différents projets thérapeutiques et même ruiner l’espoir de certaines familles en la poursuite d’une amélioration.

Quand consolider un enfant ou un adolescent ?
L’enfant à un moment donné, possède des acquis et un potentiel. C’est un être en devenir. Longtemps il a été dit que le pronostic après atteinte cérébrale acquise était bon du fait de la plasticité neuronale. (“principe de Kennard” : plus on est jeune au moment de l’atteinte, moins c’est grave). En fait (données cliniques et expérimentales) plus l’enfant est jeune au moment de l’atteinte, moins bon est le pronostic d’autant plus que l’atteinte initiale est diffuse et importante. Car les acquis au moment de l’accident sont minimes et le traumatisme va altérer les capacités d’apprentissage. L’enfant ne sera pas celui qu’il aurait dû devenir (effet à retardement). Il ne s’agit pas d’un retard mais d’un décalage qui peut aller en s’accentuant au cours du temps.
Apprécier l’incidence du traumatisme sur le développement de l’enfant implique donc que la consolidation soit la plus tardive possible. Ne jamais consolider précocement lorsqu’il s’agit d’un traumatisme crânien grave, a fortiori quand l’enfant était jeune au moment de l’atteinte (ou alors très précocement lorsqu’il s’agit d’un traumatisme extrêmement sévère) ou lorsque existe une localisation frontale. On ne peut comme pour l’adulte, dans le but d’apprécier les conséquences du traumatisme crânien, comparer l’enfant à ce qu’il était. Il doit être comparé à ce qu’il aurait dû devenir (capacités antérieures, fratrie). La récupération motrice est souvent rapide et complète, les séquelles sont avant tout cognitives et comportementales (handicap invisible comme chez l’adulte).

Ces séquelles :
- peuvent être sous estimées
- sont les éléments pronostiques majeurs à considérer dans l’appréciation des possibilités d’apprentissage, d’insertion et de réinsertion. La motivation, les capacités d’attention, de compréhension, de jugement, de mémoire, les capacités de synthèse, de flexibilité mentale, de contrôle de soi sont autant d’outils nécessaires à un développement harmonieux de tout enfant.

X. L'éventuelle protection judiciaire

Indiquer si l’état de la victime nécessite une mesure de protection judiciaire, et notamment si elle est apte à gérer seule les fonds provenant de l’indemnisation.

XI. Établir un récapitulatif de l'évaluation de l'ensemble des postes énumérés dans la mission

Dit que l’expert prendra en considération les observations des parties ou de leurs conseils, dans les conditions de l’article 276 du code de procédure civile.

Dit que devra XXXXX devra consigner au régisseur d’avances et de recettes de avant le , la somme de € à valoir sur les honoraires.

Dit que faute d’une telle consignation dans ledit délai, la mission de l’expert deviendra caduque, (à enlever si AJ).

Dit que dans les deux mois, à compter de sa saisine, l’expert indiquera le montant de sa rémunération définitive prévisible afin que soit éventuellement ordonnée une provision complémentaire dans les conditions de l’article 280 du nouveau code de procédure civile et qu’à défaut d’une telle indication, le montant de la consignation initiale constituera la rémunération définitive de l’expert.

(Si AJ) Dit que les frais d’expertise seront avancés par le Trésor conformément aux dispositions relatives à l’aide juridictionnelle.

Dit que l’expert sera saisi et effectuera sa mission conformément aux dispositions des articles 263 et suivants du nouveau code de procédure civile, et qu’il déposera son rapport au greffe de la 3ème chambre dans les quatre mois du jour où il aura été saisi de sa mission.

Dit que pour vérification des diligences l’affaire sera appelée à l’audience de procédure du …

 

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